Итак, вопрос N1. ЕДИНЫЙ ПЛАТЕЛЬЩИК
В СМИ постоянно возникают те или иные споры вокруг различных вопросов в здравоохранении. Понятно почему. Медицина – сфера, напрямую влияющая на жизнь и здоровье человека. Многие начинания в ней происходили на моих глазах и иногда с моим участием. Поэтому решил написать несколько постов о том, что думали тогда, когда это внедрялось, и главное – что в итоге получилось. Или не получилось. Для чего? Чтобы вы были в курсе. Хотя бы.
Итак, вопрос N1. ЕДИНЫЙ ПЛАТЕЛЬЩИК. Постараюсь поподробней и попроще. Но это один из главных вопросов здравоохранения, если не самый главный. Потому что от качественного его решения зависит качество и эффективность всего здравоохранения. Сейчас объясню.
Как бы мы не отнекивались от этого, но основу нашей системы составляет СОВЕТСКАЯ модель. Сразу скажу, что она НЕ плохая. И даже очень неплохая. СССР гордо представлял эту модель всему миру, и мир ему завидовал. Та самая Алма-Атинская конференция ВОЗ 1978 года как раз и продемонстрировала всем силу этой модели.
Мир ахнул и принял эту модель и работает до сих пор по ней в той или иной интерпретации. Но тут я говорю об оказании помощи с ФАПами, СВА, поликлиниками и т.д. Такой стройной модели до СССР ни у кого не было. Ну, практически не было. Появилось такое понятие, как ПМСП. Правда, тогда в это понятие входили и райбольницы, сельские больницы до уровня областного уровня, но это детали, хотя и забытые. Поликлиники были объединены со стационарами и специалисты работали и там, и тут. Все получали одинаковую, пускай и маленькую зарплату.
Население было довольно, да и врачи тоже. Лекарства выдавались бесплатно по рецепту всем, а ветеранам и инвалидам - особенно. Никто денег не считал. Всё было просто и понятно, как дважды два. Хорошо же было? В принципе, да. И многие страны до сих пор работают по этой модели, и ничего. Только немного видоизменили и всё.
Вот. И что было дальше? Зачем надо было менять эту систему? Просто при всей своей простоте эта модель была затратной. На медицину при СССР выделялся бюджет по остаточному принципу. То есть после всех особо важных сфер экономики. Был утверждённый постатейный бюджет больницы, и он выдавался каждый месяц равными порциями. И всё. Там было расписано всё - что кому, куда и зачем. Просто получи и распишись.
И к чему это привело? А к тому, что, чтобы получить больше денег, надо было строить очень большие больницы с большим количеством коек. На эти койки считались и штаты, и зарплата, и материальные и прочие расходы. То есть ВСЁ. Вот так вот появились на территории всей страны очень большие сельские, районные и областные больницы на 1000 и более коек.
И плюс к тому же, живя за "железным занавесом", мы не видели, что творится в мире. Для нас весь мир был сконцентрирован в 15 республиках СССР и стран Варшавского договора. Ну, для тех, кто не знает – это социалистические страны. Вот оттуда мы и получали медикаменты, инструменты и всё, что необходимо медицине. Надо признать, что многие передовые технологии были для нас недоступны. Мы слышали о них, читали, но не могли даже представить, как такое возможно. Ну, например, та самая пересадка сердца. Вот если бы тогда можно было бы увеличить финансирование и зарплату, как сделала Куба, например… Ну да ладно, это совсем другая тема…
Итак, потом пошла ПЕРЕСТРОЙКА. А с ней и кризис. Денег, которых было мало в системе, не стало вообще. Надо было выживать. И что делать? Маразм первых лет капитализма крепчал как никогда. Почему? Потому что тогда каждая больница финансировалась из РАЙОННОГО, ГОРОДСКОГО, ОБЛАСТНОГО И РЕСПУБЛИКАНСКОГО бюджетов, представляете? Сейчас это трудно понять, но тогда всё решал глава администрации той или иной административной единицы. И это привело к тому, что богатые районы финансировались в полном объёме, а вот бедные… А с приграничными посёлками вообще был полный бардак. Хочешь обратиться в ближайшую поликлинику или больницу – увы, нельзя. Надо по месту жительства.
Потом те самые главы стали акимами. Им нужны были деньги на всё хозяйство, а тут медицина с её непомерными затратами. И всё им мало да мало. Кто дружил с головой, тот берёг и приумножал, а вот кто - нет, те просто сокращали финансирование и сокращали бюджет до минимума. Как Алматинская область, например. Почти на 60% был сокращён бюджет на медицину, и всё решал один человек. И даже не аким региона, нет. Чуть пониже. Вот каждый руководитель и защищал свой бюджет, сидя сутками там в акимате, а тот человек нещадно всё урезал. Закрылись почти все сельские объекты, реанимации, ушли кадры из системы. А сколько пациентов мы потеряли из-за этой экономии денег… Это самое печальное, что до сих пор в моей памяти.
Ситуация стала угрожающей. И что делать? Надо было срочно что-то придумывать. А думать-то особо и не нужно было, вот и внедрили наспех обязательное медицинское страхование в 1995 году. Была идея собрать деньги на здравоохранение за счёт взносов населения. Я слушал эти дебаты, участвовал в рабочих группах. Приезжали эксперты со всех концов света.
И что произошло? То, что говорят сейчас - не совсем правда. То есть то, что кто-то украл деньги и прочее. Это только часть правды. А на самом деле ожидания не оправдались. Тот фонд сам собирал взносы, и его представители были в каждом районе. Договоры, реестры и много чего ещё. За неработающих должны были платить акимы регионов, а за работающих - работодатели. Схема простая и понятная. Да и размеры взносов были вполне понятными.
Но мы совершили главную ошибку, о чём я писал неоднократно. Мы внедрили ОМС на фоне тяжелейшего кризиса экономики. А такие реформы в такой ситуации обречены на провал. Фонд был коммерческой структурой и поэтому покупал всё, что надо, и продавал. Он хотел заработать.
А акимы платить не стали. Почему? Потому что в бюджете денег не было. И взносы работающих пошли на всех, то есть: детей, пенсионеров, безработных и т.д. И фонд практически обанкротился. Да и там, где коммерция, там и все её недостатки. То есть грязные деньги. Вот всё это вкупе и решило судьбу того фонда. И страна закрыла все свои такие фонды и вернула средства в бюджет.
Это была первая попытка создать так называемого Единого плательщика. Того, кто держит у себя все деньги на здравоохранение, чтобы финансирование системы не зависело от кругозора акима области и его настроения.
Поэтому деньги перешли частично в созданный на базе фонда Центр по оплате медуслуг (ЦОМУ). Туда перешли и деньги на гарантированный объём медпомощи (ГОБМП). Но ненадолго. Его тоже закрыли. Почему? Потому что за всё отвечал аким, а деньги у него забрали. Его ругают, критикуют, а что ему делать?
Деньги им вернули. И теперь весь бюджет на здравоохранение распределился между акимами областей. Стало ли лучше? Стало понятней, но вернулись и старые проблемы. Богатый регион – богатые больницы, бедный – бедные. И опять вечная проблема приграничных регионов. Опять жалобы, письма, возмущения.
Так всё шло до 2010 года. К тому времени экономика страны подросла. Но о возврате к страховой медицине никто и слушать не хотел. Надо было доказать эффективность новой модели финансирования.
И тут необходимо сделать одну очень важную ремарку.
Живя в собственном мире, мы далеко отстали от остального. Отсутствие конкуренции, мотивации к улучшению труда, хроническая нищета сделали своё дело, и по сути, здравоохранение того периода больше напоминало советскую контору или завод по производству изделий. О сервисе, комфорте не было и речи, не говоря уже о развитии высоких технологий. Не случайно в тот период каждая промышленная организация открывала свои медцентры, медпункты и так далее. Эти ведомственные очаги медицины сохранились до сих пор, как рудимент советской эпохи. Таким образом начался несправедливый дисбаланс в отрасли, где лучшую помощь получали рабочие богатых заводов, фабрик и члены партии и правительства.
В условиях капитализма медицина стала дорогим балластом для этих предприятий, и они массово закрыли сначала их, а потом закрылись и сами. Надо было что-то делать. Что? Единственным выходом было внедрение рыночной экономики в медицину. И страхование казалось самым лучшим выходом. По большому счету оно так и есть, только мы не смогли это осуществить как следует тогда.
И только после 2005 года государство начало обращать внимание на здравоохранение и стало увеличивать финансирование. Аж целых 45 миллиардов тенге было выделено с 2005 по 2010 годы! Тогда это были огромные деньги. Практически все они были направлены на улучшение материально-технической базы. Массово закупались лекарства, медтехника, оборудование и многое другое. Отрасль вздохнула с облегчением. Однако на качестве медпомощи и его сложности это никак не отразилось. Эффекта должного те деньги не могли дать, так как система оставалась прежней. То есть советской и затратной. Нужны были новые идеи.
Вот тогда и было принято вновь решение о создании Единого плательщика. После долгих дебатов был создан комитет по оплате медуслуг (КОМУ), которому доверили финансирование стационаров и ряд других услуг. А вот поликлиники продолжали финансироваться через акиматы.
В чём был смысл этого новшества? А смысл был простой – все затраты клиник были включены в стоимость лечения. То есть, чем больше пролечишь, тем больше денег получишь. И чем сложней диагноз, тем лучше. Если у тебя высококлассные специалисты.
Я уже писал о том, что тем самым мы открыли "ящик Пандоры". За короткий промежуток времени бурно начали развиваться кардиохирургия, трансплантология, эндопротезирование, гематология, санавиация и многие другие. Количество операций на сердце выросло с 200 до 30 тысяч. Такого эффекта никто не ожидал, конечно же.
Но возникла обратная сторона медали – возник опять дефицит средств. Высокие технологии требуют больших вливаний. И возникли очертания новых проблем, таких, как приписки. То есть искусственное утяжеление диагноза, добавление несуществующих пациентов и так далее.
И что делать? Отрасль опять оказалась в тупике. И опять единственным правильным решением показалось внедрение медицинского страхования. На этом этапе новому фонду предназначалось выполнить уже роль стратегического закупщика. Что это означает? Это означает строгий контроль за расходованием собранных денег путём их передачи только на основе конкурса и только лишь самым достойным. И при обязательном условии высокого уровня качества оказанной помощи. То есть та самая "Деньги идут за пациентом".
Необходимо отметить, что этот принцип предполагает приведение гарантий в соответствие с выделенными средствами. То есть оплачивать только то, на что хватает денег. Так и было записано во всех основополагающих документах фонда. Однако жизнь и реальность внесли свои коррективы. Государство приняло на себя гарантии, которые почти вдвое превысили имеющиеся финансы. В этих условиях распределение денег вернулось опять в прежнее русло бюджетного финансирования. Низкие тарифы на фоне увеличения количества участников за счёт частных центров привели к ещё большему дефициту ресурсов.
Ну и, конечно же, слабая цифровизация не позволяла и до сих пор не позволяет отслеживать путь денег от фонда до пациента. Нет, не всё так мрачно, как кажется, и позитивного тоже достаточно, но я сейчас говорю о реальной ситуации, которая опять требует экстренного вмешательства государства. И это не должно стать поводом для очередного закрытия фонда. Нужны гибкие и чувствительные механизмы для совершенствования процесса. Например, придание фонду большей самостоятельности. Честно говоря, сейчас фонд выполняет функции департамента финансов и экономики минздрава. В этих условиях стоит вопрос вообще о его целесообразности.
Фонд должен определять выбор поставщика и строго контролировать эффективность и качество его услуг. И при недостаточном уровне перераспределять эти средства лучшим. Именно фонд должен развить конкуренцию в отрасли и за счёт реинвестиции внедрять систему прямой зависимости выделяемых инвестиций качеству оказываемых услуг.
И именно фонд должен стать катализатором совершенствования системы финансирования отрасли, что должно в корне поменять поведение участников процесса, превратив медицину из бюджетозависимой в пациентоцентрическую.
Вот. Таким образом, проделав длинный путь от советской до страховой медицины, мы вновь подошли к тому самому вопросу: "Как жить дальше?" Уже понятно, что в связи с кризисом дефицит бюджета будет продолжаться и количество не охваченных страхованием будет расти и это опять ляжет на шею государства. О том, что в этих условиях надо объединить пакеты и детализировать ГОБМП, мы писали неоднократно, но пока тщетно. Стало быть, хотя бы необходимо немного увеличить финансирование. За счёт чего? Да хотя бы за счёт акцизов на вредные факторы, влияющие на здоровье (табак, алкоголь, вредные жиры и т.д.).
И с этим нужно ускориться, так как население так и не почувствовало того, что было обещано при внедрении ОСМС, и его недовольство растёт всё больше и больше. И надо бы поскорей дать фонду функции стратегического закупщика, иначе скоро мы снова вернёмся к постатейному бюджетному финансирования прошлого века. То есть опять назад в СССР.
Фото: из открытых источников.
ПОДПИСЫВАЙТЕСЬ НА НАШ КАНАЛ И ЧИТАЙТЕ НАС В TELEGRAM!
