О гарантированном объёме бесплатной медицинской помощи
В СМИ постоянно возникают те или иные споры вокруг различных вопросов в здравоохранении. И это понятно - почему. Медицина – сфера, напрямую влияющая на жизнь и здоровье человека. Многие начинания в ней происходили на моих глазах и иногда с моим участием. Поэтому решил написать несколько постов о том, что думали тогда, когда это внедрялось, и главное – что в итоге получилось. Или не получилось. Для чего? Чтобы вы были в курсе. Хотя бы.
Вопрос №2: Гарантированный объём бесплатной медицинской помощи. Аббревиатуру ГОБМП знают все, кто хоть как-то интересуется здравоохранением. О нём говорят по всем каналам от медсестры до министра. Так что это? Откуда это понятие появилось и что с ним делать?
ГОБМП - это тот объём медицинской помощи, который гарантирует государство бесплатно своим гражданам и оплачивает за счёт государственного бюджета. При этом медицинская помощь в рамках ГОБМП должна быть высокого качества для всех, вне зависимости от материального положения гражданина и его места проживания. Так записано в законе.
А история этого вопроса такова. Как я уже писал в прошлый раз, наша система основывается на советской модели. Там на это понятие мало кто обращал внимание, так как вся медицина была бесплатной. То есть государство гарантировало всё даром. Для всех, без деления на какие-то категории населения. Просто и понятно. К чему это привело, я уже описал.
Так вот. В период тяжелейшего экономического кризиса 80-90-ых годов остро встал вопрос сохранения жизнеобеспечения больниц и поликлиник. Нам надо было зарабатывать. Пришлось внедрять платные услуги в государственных учреждениях. Тогда все больницы и поликлиники были учреждениями (как нынешние прокуратура, акиматы, министерства и др.). Они не имели права на платные услуги и финансировались строго по смете расходов, как я уже писал.
А делать платные услуги запрещала Конституция, так как там было чётко прописано "медицина у нас бесплатная!", если перевести с юридического на нормальный язык. Вот тогда и внесли первую поправку в основной закон о том, что граждане имеют право на бесплатный ГОБМП, а вот объёмы и условия оказания платных услуг определяются законом.
И пошло-поехало. Придумывали тарифы, защищали, утверждали. Это был период расцвета кооперативов, и поэтому в обществе начали появляться первые капиталисты с деньгами и, конечно же, криминальные структуры. Вот в основном они и платили, и плюс сводящие концы с концами сохранившиеся заводы и предприятия. И, конечно же, пошли перегибы. Начали брать деньги за всё, даже за то, что входило в тот самый ГОБМП.
В тот же период была попытка продать все лечебные учреждения в частные руки. Был составлен список, согласно которому практически 60% всех лечебных учреждений должны были пойти на приватизацию. Ценой огромных усилий министра того периода удалось удержать процесс. Но стоматологии государство лишилось. Чем-то надо было жертвовать. Вот ей и пожертвовали тогда - в 90-ых годах.
И сейчас в этой службе наглядно прослеживаются все признаки рыночной медицины. Широкий выбор услуг, размах цен в зависимости от толщины кошелька, жёсткая конкуренция и, конечно же, бурное развитие новых технологий. Не сравнить стоматологию даже десятилетней давности с нынешним её уровнем.
Вместе с тем, отчётливо видна и обратная сторона капитализма. Хочешь красивые зубы? Тогда плати. Чем лучше клиника, тем выше цены. Ничего не сделаешь, копи и жди. А цены растут всё выше и выше.
И вторая сторона капитализма – неравномерная доступность помощи. В городах на каждом углу стоматология, а вот в аулах… Там денег нет у населения, да и населения тоже мало, вот рынок там и не заинтересован в развитии вообще. Или есть весьма маломощные кабинеты, где могут тебе максимум вырвать зуб или поставить простую пломбу. Вот, довольствуйся этим. И поэтому большая масса сельчан всё ещё ходит с золотыми коронками советской эпохи или без зубов вообще.
Так произошло бы повсеместно и по всем другим направлениям, если бы тогда произошла массовая приватизация, и поэтому, когда сегодня некоторые особенно ратуют за плюсы частной медицины и давят на плюсы капитализма, нельзя забывать и об этих минусах.
Так вот. Когда волна возмущения дошла до самого верха, срочно было принято решение о внедрении обязательного страхования. Надо было защитить население от непомерных затрат на медицину. К тому времени в некоторых больницах доля платных услуг доходила до 60% общего бюджета.
Была внесена очередная поправка в конституцию, и начался новый виток развития. Об этом я уже писал в прошлый раз, но хочу добавить одну важную деталь.
В прошлой модели были страховые полисы. И они имели фиксированную стоимость. Если не ошибаюсь, в пределах 12 тысяч тенге в год. И ты мог купить их везде, но в основном в приёмных отделениях больниц и поликлиниках в момент обращения за помощью. Обратился в больницу до 1 июля – платишь всю стоимость, а если после – то половину. Просто и понятно, не так ли? ГОБМП тогда начал приобретать ценность впервые, так как это действительно гарантировало бесплатность медпомощи.
Но, как я уже писал в прошлом, деньги ФОМС закончились, инфляция съела остатки, и фонд благополучно закрылся. Из всех наших законов убрали даже намёк на страхование. Остался только ГОБМП, который гарантировал опять-таки бесплатную помощь всем и везде. То есть мы вернулись в СССР. А денег-то стало ещё меньше, и что делать?
Тут важно отметить следующее, и это лично мое мнение. Внедряя наше ОСМС сегодня, надо было учесть опыт прошлого ФОМС в части страховых полисов и определения их стоимости, вместо сегодняшних дифференцированных взносов в зависимости от статуса и т.д. Нынешняя модель обосновывалась тем, что есть мощные информационные платформы, и значит в полисах нет необходимости. "Статус человека можно определить, как дважды два, мы гарантируем максимальный охват!" - говорили лохматые айтишники в толстых свитерах. И мы поверили. Конечно, это звучало и звучит до сих пор красиво. Но выполнить это на практике очень тяжело. Ведь полис является главным документом, доказывающим, что ты застрахован. А его наличие в виде карты на современном этапе (как банковская) со всеми твоими данными и размерами платежей значительно могло бы упростить всю систему и разгрузить её от ненужных многочисленных учётно-отчётных форм, в которых и "закопался" нынешний фонд.
Ну да ладно, это уже другая тема. Так вот, на раздумья у нас ушло аж целых 10 лет. И лишь в 2005 году решили всё-таки увеличить финансирование отрасли в рамках первой госпрограммы. Но надо было реально рассчитать стоимость этого самого ГОБМП. Сколько стоит укол, операция, осмотр, консультация и прочее. Считали ведущие аналитики, математики и так называемые "актуарщики". Мы впервые услышали тогда про них.
И вот. Путём этих расчётов было вычислено, что для здравоохранения страны нужен практически второй бюджет. К слову, тогда весь бюджет здравоохранения составлял около 80 миллиардов тенге, а сейчас более 2 триллионов. И всё равно не хватает. Понятно, что инфляция, и понятно, что новые технологии и так далее. И уже почти все в курсе того, что в доле ВВП страны медицина получает всего 2,4%, а надо хотя бы 5%.
Но тут важно следующее. 5% - это размер бюджета здравоохранения из всех источников. То есть это не только ГОБМП за счёт бюджетных средств. В странах ОЭСР, которые мы любим приводить в пример, этот объём финансирования составляет около 8%, и львиная доля покрывается за счёт медстрахования.
Но, если помечтать и представить, что нам выделили эти самые, пускай даже 5%, наступит ли рай в медицине? Нет. Почему? Просто потому, что эти деньги опять "уйдут в песок". Мы снова возьмём на себя дополнительные гарантии и будем включать в ГОБМП всё новые и новые технологии и услуги, и этот процесс будет длиться бесконечно. Для примера можно провести США, где доля здравоохранения уже перешагнула за 18% от ВВП.
И что делать? Наша проблема в том, что мы никак не можем изменить советское понятие ГОБМП. Оно осталось прежним, и мы пытаемся придумать что-то вокруг этого. Есть понятие объём и есть понятия как перечень и виды.
В наших законах эти понятия перемешаны и упрощены, что создаёт трудности для вычисления и выполнения. Например, в нашем ГОБМП нам гарантируется бесплатно экстренная помощь всем, потом вся медпомощь детям и беременным, плюс отдельно медпомощь при социально-значимых заболеваниях и ещё скорая помощь, выскотехнологичные медицинские услуги и т.д.
Всё остальное: плановая медицинская помощь, реабилитация и другие за счет средств ОМС.
Так в чём проблема? Честно говоря, это мало кому понятно. Дело в том, что человек-то болеет сразу несколькими болезнями, к сожалению. И если у тебя онкология, например, что входит в ГОБМП, и вам требуется вырвать зуб или пройти обследования других органов и систем или получить плановое лечение по поводу грыжи, например, то вам придётся заплатить за зуб самому, а часть денег больница должна получить из ФСМС за оказание ГОБМП, а часть за оказание помощи по ОСМС. Понятно? Это понять сложно, согласен, а вот проконтролировать ещё сложнее.
Вот и заполняются бесконечные формы и отчёты, и лучшим решением является оплатить только основной диагноз. А остальные? Остальные подождут. Выпиши и направь пациента снова на госпитализацию, и так далее.
Но это детали. Главное в том, что в самом ГОБМП чётко не очерчены гарантии государства. ГОБМП должен быть четким, детализированным перечнем услуг здравоохранения. Оказание скорой помощи – это вид медицинской помощи. Дети до 18 лет – это категория граждан, равно как и беременные, военные пенсионеры и другие. Эти же категории указаны и для оказания помощи при ОСМС. То есть их застраховало государство. Это никак не объем. И какой перечень услуг им оказывается за счёт ГОБМП и ОСМС? Вся помощь? По закону да. Но денег-то нет. Вот такой вот хаос.
А ведь речь идёт о 12 миллионах наших граждан, к которым добавились 3 миллиона безработных, итого – 15 миллионов человек, за которых деньги выделяет государство.
А страхование охватывает всего около 4 миллионов работающего населения. И в этой ситуации быть среди этих 11 категорий льготников намного удобнее, чем доказывать свою застрахованность путём предоставления выписок платежей за 3 месяца и т.д.
В тех самых странах ОЭСР это как раз подробный перечень услуг, с указанием конкретной технологии, применяемой для лечения данной услуги.
То есть, если вам показана замена сустава, например, то медицина представляет вам на выбор все виды протезов и возможностей, которые используются для лечения. И вы сами выбираете в зависимости от ваших возможностей. Можете простой протез, который оплачивается за счёт бюджета (конечно же, гарантированно качественный), или более дорогой с какими-то "наворотами" за счёт средств ОМС или ДМС или же доплатить сами за счёт своих средств. Сюда же относятся и лекарства. Вот список, покрываемый за счёт ГОБМП, вот дополнения за счёт ОМС. А вот, если хотите, супериностранный, то будьте добры доплатить сами разницу.
Вот. Теперь, я думаю, вам понятно, почему у нас такая высокая неудовлетворённость системой у населения? Зная, что экстренная помощь входит в ГОБМП, мы требуем всё, что есть в мире, бесплатно, так как в законе не написано, что надо доплачивать. И стоимость одного лекарства или того же протеза варьируется в пределах миллионов тенге. А тариф эти расходы не покрывает. И что делать главному врачу? Вот он и занимается лавированием, экономя на всём, чтобы не возникали жалобы. Купить дорогие и ставить всем не может, дешёвые купишь – другая сторона начинает возникать. И вновь мы возвращаемся истокам советской системы, где что-то есть, но не всем. А если хочешь, то заплати. Но в данном случае уже деньги идут сами понимаете куда.
Итого. Если мы хотим навести порядок в системе, нам нужно начать с главного - с ГОБМП - и уже оттуда выстраивать всю цепочку наших взаимоотношений. И когда мы пишем о необходимости одного пакета, мы имеем в виду именно это. Пакет должен быть один для всех, а вот инструменты их покрытия деньгами и способы оплаты должны быть разными. Иначе мы так и будем заниматься популизмом, включая в ГОБМП всё новые и новые виды медпомощи и даже курортологию, которая никаким боком не касается этого вопроса.
Вроде просто и понятно. Но почему так долго мы это обсуждаем и не принимаем – это вот как раз непонятно.
Фото: oculi.kz.
ПОДПИСЫВАЙТЕСЬ НА НАШ КАНАЛ И ЧИТАЙТЕ НАС В TELEGRAM!
