Началась "третья волна" реструктуризации ОСМС. И что же происходит сейчас? В чём причина? Получили ли мы всё то, что нам обещали?
Вот уже более трёх лет в стране функционирует система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Вы наверняка помните, сколько было шума и споров в начале. Теледебаты, мощнейшая информационная пропаганда и чуть ли из каждого приёмника звучало то, какие несметные блага получит каждый гражданин после внедрения ОСМС.
За это время вновь созданный фонд уже несколько раз стал предметом критики со стороны президента и других представителей власти. И уже дважды полностью сменилcя руководящий состав фонда вплоть до уровня структурных подразделений.
Сейчас началась "третья волна" реструктуризации фонда. И что же происходит сейчас? В чём причина? Получили ли мы все то, что нам обещали? И насколько качественно улучшилась вся система оказания медицинской помощи? Стала ли медицина чуткой, отзывчивой, пациенториентированной?
В качестве ответа я просто хочу представить записку рабочей группы, созданной в 2012 году совместно с международными экспертами Всемирного Банка. Я как мог сократил и добавил свои комментарии, выделенные курсивом. Возможно, кому-то будет интересно. Не всё же время читать про криминал и убийства, так ведь?
Итак, что писали эксперты тогда, когда решали вопрос целесообразности внедрения ОМС.
Что надо обязательно учитывать при внедрении обязательного медицинского страхования (ОМС)?
1. Уровень доходов и темп экономического роста
Многие страны внедряли ОМС, когда их ВВП был ниже среднего уровня доходов, но при сильном экономическом росте в переходный период, ведущем к всеобщему охвату. Абсорбция новых отчислений с фонда заработной платы в быстро растущей экономике происходит легко. Когда экономический рост замедляется или он несущественен, ЛУЧШЕ выждать, потому что ОМС НЕ мобилизует дополнительные ресурсы на здравоохранение.
Мы внедрили ОМС в период спада экономики и на фоне девальвации национальной валюты, при общем финансировании здравоохранения в пределах 2,5% от ВВП, что сформировало огромный дефицит средств на здравоохранение, равный имеющемуся объёму средств. Поэтому дополнительные поступления по линии ОМС никак не могли покрыть потребность отрасли. Из-за этого многие виды медицинской помощи до сих пор недоступны населению, принцип "деньги следуют за пациентом" никак не реализуется, хотя официально декларировался на высоком уровне.
То есть сложилась такая ситуация, когда фонд взял на себя широкие обязательства, а собранных денег на всё не хватает. И что он вынужден делать? Правильно, просто выделять утверждённые лимиты средств согласно плану финансирования, что полностью противоречит принципу ОМС.
2. Размер неформального сектора
Почему сборы фонда не такие, какие ожидались? Просто там, где неформальный сектор велик, облагаемая база для отчислений с фонда заработной платы низка и ограничивает возможность сбора значительных ресурсов для здравоохранения. Регистрации населения в страховой системе легче достичь там, где государственный сектор доминирует или там, где есть большая доля рабочих, занятых в промышленности.
Собирать взносы в неформальном секторе является административно дорогостоящим мероприятием, означающим, что будет необходимо налоговое финансирование, чтобы охватить услугами страхования большую часть населения. В большинстве стран мира, размер неформального сектора растет, несмотря на экономический рост.
Размер неформального сектора в Казахстане велик. Это означает, что финансирование, поступающее от налогообложения, будет продолжать оставаться основным источником финансирования системы здравоохранения на протяжении многих лет. Правительство уже признало этот факт, приняв решение обеспечить охват всех социально уязвимых групп населения, малообеспеченных и т.д. посредством налогового/государственного финансирования.
3. Распределение населения
Успешное внедрение ОМС, как правило, связано с растущей урбанизацией и увеличением плотности населения, так как в ходе таких переходных явлений легче привлечь население в систему СМС и собирать взносы. Напротив, страны с преимущественно большой долей сельского населения имеют гораздо более медленную реализацию ОМС.
Учитывая долю сельского населения и проблему занятости населения, нынешняя ситуация подтвердила опасения экспертов и собираемость взносов и платежей из этих групп населения заставила охватить их необходимым объемом медицинской помощи за счёт бюджета и средств ОМС. На сегодняшний день более 3 млн граждан не являются участниками ОМС.
4. Предел увеличения стоимости трудовых ресурсов
Важно оценить, в какой степени выросшие зарплаты за счет отчислений с заработной платы влияют на конкурентоспособность конкретной экономики. В некоторых случаях, они могут представлять собой чрезмерное бремя и отрицательно влиять на экономику и занятость. Существуют доказательства того, что введение СМС увеличивает УКЛОНЕНИЕ от уплаты налогов и уменьшает размер формального сектора.
5. Административный потенциал
Системы ОМС требуют квалифицированного административного персонала, в частности, для администрирования средств ОМС, регулирования и контроля их деятельности. Важное значение имеет определение того, есть ли потенциал для администрирования этих систем до создания систем ОМС. Существование других программ социального обеспечения и / или частного медицинского страхования связано с созданием такого потенциала.
Благодаря тому, что в 2013 году в стране была внедрена Единая национальная система здравоохранения нам удалось более или менее безболезненно пройти этап становления ОМС за счёт наличия обученных и имеющих практический опыт в сфере финансирования отрасли.
Но, как я отметил выше, сейчас работает уже третий состав команды фонда, и тенденция к дальнейшим изменениям всё ещё сохраняется.
Финансирование здравоохранения сложный, наукоёмкий и очень ответственный процесс и наличия базовых знаний по экономике и финансам тут явно недостаточно. И об эту проблему мы вновь споткнулись на этот раз, как в далёком 1995 году. Опытные финансисты, выдающиеся менеджеры, приходя в эту систему, никак не могут привыкнуть к тому, что в медицине редко бывает 2+2=4. Как объяснить, что инфекционные койки надо сохранить и финансировать даже если нет пациентов? Как доказать? Нынешняя пандемия как раз показала, что, наоборот, коек оказалось недостаточно, а ведь мы их почти ликвидировали…
Есть такое известное выражение: "Решение проблем здравоохранения экономическими методами чревато непредсказуемыми последствиями". Вот этого никогда не стоит забывать тем, кто решил заняться менеджментом в здравоохранении.
6. Качественная инфраструктура здравоохранения
ОМС дает застрахованному населению право доступа к медуслугам. Успех ОМС зависит от фактического наличия услуг.
Там, где доступ к услугам низкого качества и неэффективен, те, кто может позволить себе платить из своего кармана и / или купить частное страхование получают лучший доступ к услугам в частном секторе - это способствует развитию значительного неравенства и подрывает финансовую защиту доступности и наличия услуг, являющихся двумя основными целями ОМС.
Качественная инфраструктура особо важна для успешной реализации ОМС. Укрепление системы оказания услуг, делающей акцент на оказании комплексных медицинских услуг с качественной первичной медицинской помощью; улучшение качества предоставления услуг; усиление автономии поставщиков услуг, без допущения фрагментации услуг являются важными шагами и должны выполняться параллельно.
Деньги лишь тогда приносят результат, когда они выделяются в реформированную отрасль, то есть в подготовленную. Каждый, кто их получает должен знать и понимать, за что он их получает и как обеспечить их эффективность. А это возможно только в условиях конкуренции, которая трудно реализуема в условиях дефицита средств и непрозрачности их распределения.
7. Необходимость консенсуса в пользу ОМС
Наличие между основными заинтересованными сторонами консенсуса в отношении соблюдения правил системы ОМС является критически важным. Например, когда все взносы консолидированы и пакет услуг становится универсальным, различия в размерах взносов между группами могут быть настолько большими, что становятся неприемлемыми для многих.
Более обеспеченные люди, которые ранее имели лучший доступ к услугам, и которые сейчас платят более высокие ставки взносов из заработной платы, могут противиться ОСМС. В ином случае, в стране, где система основана на налогообложении, при котором население ранее не платило страховые взносы на здравоохранение и имело довольно высокие уровни охвата услугами здравоохранения, внедрение отчислений с зарплаты может быть не поддержано.
Конституционно гражданам страны гарантирована бесплатная медицинская помощь. Переход на ОМС, то есть привлечение дополнительных источников финансирования за счёт увеличения налогов, предполагал изначально качественное улучшение системы здравоохранения в сравнении с прежней "бесплатной" медициной. Но поскольку собранных денег оказалось недостаточно, то и улучшения оказались малозаметными. Эксперты предупреждали, что при внедрении ОМС крайне необходимо сразу же установить максимальный размер взносов и платежей, если мы хотим почувствовать разницу сразу. В противном случае из-за инфляционных процессов все инновации будут поглощены растущим дефицитом средств. Что, в принципе, и происходит сейчас.
8. Гарантии и возможности
Важно, чтобы институты и лица, определяющие политику, разработали реалистичный план расширения ОМС и придерживались его. Если начальные обещания НЕ выполняются, правительство может потерять поддержку населения, что ставит под угрозу весь процесс реформ.
Процесс реформ, касающийся ОМС, должен быть прозрачным и обеспечивать участие населения, чтобы получить общественную поддержку. Правительство должно разъяснить преимущества новой системы для различных групп населения в целях достижения консенсуса.
Правительство должно найти способы стимулирования неформальных работников, а также самозанятых и супругов формально занятых работников и т.д. к участию в системе ОМС. Одна из главных трудностей — это помочь этим лицам понять, почему они должны платить, чтобы участвовать в системе тогда, когда они НЕ больны. В этом смысле, хороший пакет услуг недостаточен. Население также должно быть уверено, что качественные, эффективные медицинские услуги будут доступны им, когда они в них будут нуждаться.
То есть, государство должно быть готово субсидировать расходы, связанные с участием бедных и других уязвимых групп населения в СМС и сокращать отдельные виды расходов. Надо нам научиться признавать наличие дефицита средств и уметь сокращать свои обязательства, вместо того, чтобы брать всё новые и новые затратоёмкие инициативы, в ущерб всей системе, такие как строительство гигантских клиник, научных центров и т.д.
9. Способность сдерживать затраты
Так как ОМС часто ассоциируют с более высокими затратами, основополагающее значение для учреждений, администрирующих систему, имеет сдерживание расходов, в частности, путем контроля неблагоприятного отбора (обязательное вступление в систему помогает снизить этот риск) и поведения, вызываемого моральным искушением.
Одной из главных целей внедрения ОМС было желание вывести финансирование отрасли из жёстких тисков казначейских процедур и перейти к системе стратегического закупа медицинских услуг, предполагающей принцип ресурсосбережения и реинвестирования сэкономленных средств обратно в систему. Источников и возможностей для экономии в самой системе предостаточно. Однако в ходе реализации проекта система попала в ещё большую зависимость от казначейских процедур с жёстким планированием и обязательным ОСВОЕНИЕМ выделенных средств.
Расходы на здравоохранение в Казахстане являются низкими и должны расти, но также необходимо обратить внимание на неэффективность расходов. В сравнении с другими странами в Европе и Центральной Азии и по отношению к уровню дохода расходы на здравоохранение в РК низки.
Государственные расходы на здравоохранение в Казахстане за последние годы составляют 2,4% от ВВП или общие расходы на здравоохранение составляют 3,8% от ВВП. Общий дефицит отрасли составляет около двух триллионов тенге. В таких условиях наивно полагать, что за наши 2% от заработной платы мы получим медпомощь в полном объёме. Необходимо примириться с тем фактом, что спрос на услуги здравоохранения всегда будет превышать предложение.
В целом система здравоохранения в настоящее время характеризуется традиционной, вертикальной системой с подходом к ПМСП, ориентированным на заболевание, и, в целом, с системой оказания плановой помощи преимущественно в стационарных условиях.
ОМС НЕ играет роли системы социальной защиты, где могут применяться дифференцированные подходы, как с пенсиями и наличие более чем одного пакета услуг в системе СМС является финансово неустойчивым, так как это будет означать фрагментацию в консолидации средств, трудности с консолидацией рисков различных групп с разным покрытием в одном фонде и дискриминацию.
Рабочая группа настоятельно рекомендует иметь ЕДИНЫЙ пакет услуг для всего населения. Пакет ГОБМП может очень хорошо подходить для этой цели.
Для тех, кто отчисляет взносы в накопительную схему, ставки взносов должны быть в будущем основаны по принципу семьи, а не на индивидуальной основе. Эти взносы будут охватывать супругов и всех детей до определенного возраста (возможно, до 18 лет).
Вот такие рекомендации давали наши и международные эксперты Всемирного банка десять лет назад по внедрению ОМС. И если вас заинтересует, почему у нас пока не получается с этим вопросом,то, в принципе, мы просто не учли эти замечания и продолжаем двигаться в ошибочном направлении.
Да! Я там был, слушал, внедрял, спорил, доказывал, и сегодняшние проблемы отрасли отчасти являются результатом и моих ошибок. Но любые ошибки можно и нужно вовремя исправлять, так же? Надеюсь, новому составу фонда это удастся.
Желаю им беречь себя и, в первую очередь, хороших врачей!
Фото: inform.kz.
ПОДПИСЫВАЙТЕСЬ НА НАШ КАНАЛ И ЧИТАЙТЕ НАС В TELEGRAM!
