Клинический психолог Галия Назханова объясняет, почему реабилитационные центры остаются в «серой зоне»
Проблема реабилитации людей с зависимостью от наркотиков, алкоголя и игромании остро стоит в Казахстане, как и во всём мире. Однако если во многих европейских странах уже выработаны эффективные подходы к реабилитации и эта сфера находится под государственным контролем, то в Казахстане она во многом остаётся в «серой зоне». Существуют государственные реабилитационные учреждения, куда люди направляются по квотам - их деятельность чётко регламентирована, соблюдаются требования к условиям и контролю. Но параллельно действует и частный сектор, так называемые, «рехабы», работа которых фактически не регулируется.
О том, кто владеет такими центрами, как они регистрируются и кто в них работает, мы поговорили с председателем Общественного фонда «Хак-Назар», психологом и специалистом по зависимостям Галиёй Назхановой.
- Насколько частные центры действительно помогают зависимым людям, кто ими владеет и как это регулируется государством?
- Давайте сразу разграничим частный сектор – кто и чем занимается. Существуют частные наркологические клиники, в народе их называют «детоксами», клиниками детоксикации. Это сфера медицины: там в основном работают врачи-наркологи и соответствующий медицинский персонал. Туда, как правило, поступают люди в запойных и постзапойных состояниях или для снятия «ломки».
Что касается выездов на дом, то здесь тоже надо понимать, что это в лучшем случае врач-нарколог, а иногда приезжает фельдшер, иногда – это медицинская сестра или медбрат, которые знают, как использовать те или иные препараты, и тоже может оказать помощь на дому. А иногда это может быть «бывший» зависимый, который также знает, как применять медицинские препараты. Такие случаи в практике к сожалению встречались.
В такие моменты человек находится в критическом состоянии, и ему нужно облегчить свои страдания, и он не задумывается о том, с какой квалификацией специалист к нему приехал.
Это одна часть частного сектора. Вторая – частные реабилитационные центры для зависимых. Это негосударственные организации, которые оказывают помощь людям с зависимостями, как правило, в форме длительного проживания, – от месяца до года, в отдельных случаях и дольше.
И это связано с определённым режимом пребывания, ограничениями в передвижении, с применением методов психологической и социальной реабилитации.
Проблема здесь состоит в том, что в Казахстане эта деятельность не имеет четкого самостоятельного правового статуса, поэтому под одним названием могут существовать очень разные практики, порой не имеющие доказательной эффективности.
- Например, я человек, не имеющий медицинского образования, могу открыть такой реабилитационный центр?
- Вполне. Часто бывает так, что в семье сталкиваются с тем, что кто-то из очень близких страдает зависимостью, и после реабилитации этим людям родители открывают такие центры, чтобы после реабилитации им было чем заняться. То есть приобретают бизнес.
Присутствие там врачей, скажем так, необязательно. В частных реабилитационных центрах, как показывает практика, нет постоянного присутствия врачей. Если врачи и есть, то они работают на очень отдалённом аутсорсе. Иногда просто консультируют онлайн, могут состоять в каком-то чате и рекомендовать: этому – такую таблетку, тому — другую и так далее.
Есть и такие центры, где даже на аутсорсе врача нет.
- Насколько я понимаю, чаще всего решение о помещении человека в реабилитационный центр принимают его родственники, а не он сам, то есть, по сути – это недобровольное решение?
- Ещё раз подчеркну, что зависимость как заболевание характеризуется тем, что её центральным ядром является феномен отрицания. Человек употребляет, неважно, наркотические вещества или алкоголь, но из-за снижения критических возможностей не в полной мере осознаёт, что с ним происходит.
Кроме того, активно действуют мощные психические защиты. Человек думает: «Проблема не во мне, проблема в вас. Идите и сами лечитесь». Это довольно типичная реакция зависимого. При этом он ведёт образ жизни, который серьёзно беспокоит, тревожит и изматывает его близких.
Поэтому, решение о помещении человека в реабилитационный центр, чаще всего, принимается под давлением со стороны родственников.
- Есть ли, например, на сайте Министерства здравоохранения какой-то список - условный «топ» проверенных рехабов? Где есть хотя бы минимальная статистика эффективности: сколько людей после реабилитации в конкретном рехабе сохраняют ремиссию год, два? Есть такие данные или как люди находят подходящий рехаб?
- Скорее всего, вы будете искать рекомендации у знакомых или в поисковой системе, возможно, в социальных сетях. И в итоге выбор часто определяется не объективными критериями эффективности, а тем, насколько активно центр представлен в информационном поле.
- То есть, например, в Министерстве здравоохранения нет таких данных?
- Здесь важно пояснить: проблема реабилитационных центров – это не вопрос отдельных случаев и не вопрос того, какой центр «хороший» или «плохой». Это системная проблема. Сформировался стихийный рынок: возник высокий спрос, и в ответ появилось предложение со стороны частных реабилитационных центров – рехабов.
При этом сегодня такие центры фактически находятся в «серой зоне». Нет специального закона, который прямо регулировал бы их деятельность. Нет уполномоченного органа, контролирующего эти центры, отсутствуют единые стандарты и квалификационные требования к персоналу. То есть, фактически мы имеем нерегулируемую сферу, в которой затрагиваются права уязвимой группы людей без достаточных гарантий их защиты.
Ситуация усугубляется еще и тем, что зависимость сама по себе связана с высокой стигматизацией, из-за чего такие люди изначально находятся в более уязвимом положении, независимо от вида зависимости – наркотической, алкогольной или игровой. Зависимый человек уязвим физически, психически, психологически и социально, а в условиях отсутствия четкого правового регулирования деятельности частных реабилитационных центров – и юридически.
При этом внутри таких центров неизбежно возникает асимметрия власти: один субъект принимает решения, другой – зависим от этих решений. В условиях отсутствия четких правил и внешнего контроля это создает риски злоупотреблений.
И что принципиально важно, общество и государство зачастую не имеют понимания того, что именно происходит внутри таких учреждений и какие практики там применяются.
Более того, государство во многом просто не видит этот сектор. Он находится в «серой зоне»: существует правовой вакуум, отсутствуют стандарты и требования. Даже на уровне классификации деятельности возникает проблема – для таких центров не предусмотрен отдельный код в общем классификаторе экономической деятельности (ОКЭД). В результате центры вынуждены регистрироваться по смежным видам деятельности, чаще всего в сфере здравоохранения, хотя фактическое содержание их работы носит немедицинский, а скорее психосоциальный характер. Это создает разрыв между формальным статусом и реальной деятельностью.
С другой стороны, из-за отсутствия отдельного учета государство не имеет полной картины сектора – ни с точки зрения регулирования, ни с точки зрения контроля, ни даже с точки зрения фискальных поступлений. По сути, значительная часть этой деятельности остается вне системного наблюдения.
- Приведу, возможно, не самое удачное сравнение, но сейчас активно обсуждается тема приютов для животных: создаются комиссии, ведётся контроль. А здесь речь идёт о людях!
- Сегодня тема защиты животных активно обсуждается, постепенно формируются подходы к регулированию и контролю. В то же время люди в закрытых реабилитационных центрах остаются в ситуации, где четких правил и гарантий пока не существует. И это выглядит как дисбаланс.
- Но почему парламентарии не поднимают эту тему, мы ведь не знаем, что там происходит с людьми. По сути, это закрытые учреждения… По сути, там людей удерживают против их воли…
- Важно понимать, что любые закрытые учреждения, где люди находятся длительное время, по своей природе создают риски злоупотреблений, тем более, если отсутствуют четкие правила и контроль. И в этом смысле реабилитационные центры не исключение. Что касается реакции государства и общества, то пока это скорее реакция на отдельные случаи, чем системная законодательная повестка.
- Но ведь человек не всегда добровольно соглашается на реабилитацию. Вы сами говорили, что зависимые часто не признают проблему.
- Да, человек не всегда сам принимает решение о том, чтобы отправиться в реабилитационный центр.
- Получается, значительная часть людей в таких центрах оказалась там не по собственной инициативе…
- Их ставят в условия, при которых они соглашаются на это решение.
- Например, утром человек проснулся и говорит: «Я ухожу»… Могут ли его там насильно удерживать?
- Я не исключаю такой возможности.
- Но по закону его обязаны отпустить. Бывали случаи, когда этого не происходило?
- У меня нет таких достоверных данных, но я считаю, что такая возможность существует.
- Есть ли хотя бы данные о том, сколько таких частных реабилитационных центров в Казахстане?
- Насколько мне известно, официальной статистики нет. И это снова указывает на существующий правовой пробел.
- Но у вас как у профессионала, наверное, есть хотя бы примерные данные?
- Недавно я подсчитала, что только известных мне, как специалисту в этой сфере, реабилитационных центров только в Алматы около 20. При этом думаю, ещё порядка десяти могут существовать вне этого списка. Это известные мне данные только по Алматы.
- В среднем сколько человек находится в одном таком центре?
- В среднем, чтобы деятельность была финансово устойчивой для владельца, в центре должно находиться около 25 человек на постоянной основе. Это необходимо хотя бы для покрытия расходов на содержание такого заведения.
- А сколько стоит проживание одного человека?
- Обычно оплата берётся помесячно и может сильно различаться. В среднем по Алматы это около 500 тысяч тенге в месяц. Но есть центры с оплатой 700–800 тысяч и даже миллион тенге в месяц. В то же время можно встретить и варианты примерно за 200 тысяч тенге.
- Получается, даже нет контроля, в каких условиях содержатся люди, чем их кормят? Мы понимаем, в каком физическом состоянии часто находятся зависимые: ослабленный иммунитет, сопутствующие заболевания. Например, тот же туберкулёз в таких условиях может распространяться очень быстро. Люди находятся вместе, по 20–25 человек, несколько месяцев подряд. Насколько я понимаю, никаких обязательных медицинских обследований перед помещением в такое заведение нет?
- Как правило, человек поступает в реабилитационный центр из состояния активного употребления. Иногда он может провести несколько дней в частной наркологической клинике, где ему снимают интоксикацию, после чего он сразу направляется непосредственно в реабилитационный центр. Вряд ли там требуют справки…
- То есть, если условно взять 20 рехабов по 25 человек…
- У некоторых центров есть по два, по четыре дома. Есть дома, в которых может содержаться одновременно 30, 40 и более человек одновременно…
- То есть можно говорить, что в таких центрах сейчас находятся тысячи людей?
- Думаю, около тысячи точно только в Алматы.
- И мы ничего не знаем об их состоянии здоровья - ни физического, ни психического. Что с этим нужно делать?
- Я считаю, что государству необходимо как можно скорее обратить внимание на эту сферу. Речь идет о людях, находящихся в уязвимом положении, и при этом мы фактически не имеем системного понимания их состояния – ни физического, ни психического.
На уровне регулирования возможны два пути либо принятие отдельного закона, либо внесение комплексных изменений и дополнений в действующее законодательство с четким определением правового статуса частных реабилитационных центров для зависимых. То есть частных центров, оказывающих услугу психосоциальной реабилитации людям, страдающим теми или иными формами зависимостей.
Ключевым является создание системы государственного контроля. Необходимо определить уполномоченный орган и закрепить, к какой сфере относятся такие центры – к здравоохранению, социальной защите или иной области. Без этого невозможно выстроить эффективный надзор и гарантии защиты прав людей, находящихся в таких учреждениях.
Отдельно стоит обратить внимание на практику лицензирования. Из-за отсутствия отдельного ОКЭД и специального регулирования центры формально «уходят» в сферу здравоохранения и получают медицинские лицензии, например по психиатрии-наркологии. Однако фактически их деятельность часто остается немедицинской. Это создает ситуацию, при которой лицензия не отражает реальное содержание услуг и не обеспечивает должного контроля.
Кроме того, необходимы единые стандарты деятельности: требования к условиям проживания, к применяемым методам работы и к квалификации персонала. Сегодня эти вопросы во многом остаются на усмотрение самих центров.
В результате могут использоваться практики, не имеющие доказанной эффективности, в том числе различные психологические методики. И есть риск, что человек, поступая с одной проблемой, может выйти с более тяжелыми последствиями.
- Может ведь и гипноз применяться, и другие, какие-то психологические методики?
- У меня нет подтвержденной информации о применении гипноза именно в таких центрах – подобные методы, как правило, относятся к медицинской практике.
В самих реабилитационных центрах чаще используются групповые занятия, элементы двенадцатишаговой программы сообщества (Анонимные Алкоголики и Анонимные Наркоманы) и поведенческая коррекция – через режим, дисциплину и работу с установками. Это во многом ближе к социально-психологическим и педагогическим подходам. При этом важно понимать, что в отсутствие четких стандартов и контроля мы не всегда имеем полную прозрачность в отношении того, какие именно методы применяются на практике. И что не менее важно – отсутствует понятный и доступный механизм подачи и рассмотрения жалоб для людей, находящихся в таких центрах, что ее больше усиливает риски нарушений.
- Но мы этого точно не знаем - контроля ведь нет…
- Да, полной информации у нас нет.
P.S.
Сфера частных реабилитационных центров в Казахстане остаётся фактически вне полноценного государственного регулирования – отсутствуют единые стандарты, требования к персоналу и прозрачная статистика эффективности. При этом речь идёт о тысячах людей, находящихся в уязвимом положении, чьё лечение и условия содержания остаются непрозрачными для государства и общества. Эксперты сходятся во мнении, что необходимы срочные законодательные изменения, чёткий механизм контроля и определение ответственного органа.
Продолжение следует.
