Основные стратегии борьбы с заболеванием
В этом лонгриде я рассмотрю применяемые разными странами стратегии борьбы с пандемией (их 4 основных), попробую оценить их эффективность, а также попытаюсь разобраться, сколько может продлиться эта война и возможно ли из неё выйти, не убив ради этого экономику.
15 марта журналисты британской Guardian получили доступ к тексту закрытого доклада для руководства Национальной службы здоровья, в котором содержится прогноз развития ситуации. Согласно этому докладу, нынешняя ситуация с распространением коронавируса продлится до конца июня, после чего произойдёт спад новых случаев заражения (но полностью эпидемия не прекратится, произойдёт лишь спад). Однако в ноябре, по их прогнозам, эпидемия вновь наберёт свою силу, и её окончание прогнозируют лишь к апрелю следующего, 2021-го, года.
Согласно этому же докладу, ожидается, что, в течение ближайших 12 месяцев, коронавирусом переболеет 80% населения Британии, а через госпитализацию пройдёт 15% населения.
Доклад был закрытый, чтобы не вызывать панику у населения, а значит, там никто не пытался приукрасить ситуацию в политических целях. Ну и, конечно, странно считать, что это произойдёт в Британии, а в других странах всё будет совсем по-другому. Это то, к чему реально следует готовиться.
Тем временем, политики всех стран демонстрируют электорату своё лидерство и решимость, борясь с пандемией тотальными карантинами различной степени тяжести, уничтожающими и так находящуюся в панике экономику.
Здесь и здесь я уже писал, что целью карантинных мероприятий не является уменьшение количества людей, которые в итоге переболеют коронавирусом. Целью карантина является выравнивание количества заболевших во времени, чтобы число одномоментно нуждающихся в медицинской помощи не превысило ресурсов системы здравоохранения. Иначе получится как в Ухани в январе или как в Италии прямо сейчас - врачам придётся решать, кому жить, а кому умереть, так как палат интенсивной терапии с аппаратами искусственной вентиляции лёгких, а также врачей и медсестёр на всех заболевших не хватит. Именно поэтому в Ухани и в Италии уровень смертности относительно выявленных заразившихся гораздо выше среднемирового. Врачи вынуждены лечить только тех, у кого шансы на выздоровление выше, обрекая более тяжёлых больных на смерть без медицинской помощи. Если интересно, то подробнее о протоколах действия врачей в таких ситуациях я писал здесь.
Ну хорошо: карантин, так карантин. Но сколько же он должен длиться? До конца июня, когда заболеваемость, согласно вышеупомянутому докладу, пойдёт на спад? Или его надо будет держать до конца следующего года, когда, согласно прогнозам, пандемия должна затихнуть? А вы уверены, что экономики выдержат хотя бы карантин до июня?
Из каких средств владельцы принудительно закрытых ресторанов, баров, авиакомпаний, аэропортов, магазинов, фитнес-центров и т.д. будут платить зарплату своим сотрудникам? А что делать людям, потерявшим единственные источники своих доходов? Откуда им взять деньги на аренду квартиры, коммуналку, оплату кредитов, да и банально на еду для себя и своих детей? И если карантин предполагается ввести всего на пару недель, которые, допустим, можно и пережить, то на что правительства рассчитывают после его отмены? На то, что через пару недель вирус исчезнет? Так этого не произойдёт - и снизившаяся из-за карантина заболеваемость быстро вырастет до прежних значений, как только люди попытаются вернуться к обычной жизни.
В общем, куда ни кинь - везде клин.
Не вводить карантин нельзя, потому что тогда вымрет огромное количество граждан, и общество не простит этого политикам. “Недокарантин” не даёт эффекта, как нам показывает опыт Италии, Испании и Франции, в которых, после “недокарантина”, вынуждены были ввести настоящий карантин - с запретом выходить на улицу, кроме как на работу, за продуктами, к врачу или в аптеку и закрытием всего и вся. А настоящий карантин, который даёт результаты, должен продолжаться столько, сколько не выдержит ни одна экономика - и смерти от коронавируса вполне могут смениться голодными бунтами, массовыми банкротствами и жесточайшим глобальным экономическим кризисом. А после того, как карантин снимут, эпидемия очень быстро вернёт завоёванные позиции.
На первый взгляд кажется, что выхода нет и нужно смириться либо со множеством смертей, либо с тем, что вместе с пандемией мы победим экономику, причём не какой-то одной страны, а во всём мире. Но одна страна, похоже, нашла очень смелый и креативный, но, в то же время, рискованный способ выхода из этого порочного круга. Но перед тем, как мы познакомимся с этим способом, для начала нам необходимо понять, что мы уже знаем про коронавирус.
Что мы знаем о вирусе + совсем немного математики
Давайте немного посчитаем и поймём, какого именно эффекта хотят добиться власти при помощи введения карантина. Для этого вначале кратко опишем то, что мы знаем о вирусе, его распространении и о том, как протекает болезнь.
Во-первых, мы знаем, что у переболевших возникает иммунитет против повторного заражения. Пока неясно, насколько он будет стойким, так как одноцепочечные РНК-содержащие вирусы, к которым относится и COVID-19, активно мутируют, однако достоверно зафиксированных случаев повторного заражения пока не выявлено.
Во-вторых, благодаря эвакуированным из Ухани японцам, а также пассажирам круизного лайнера “Diamond Princess”, стоявшего на карантине у берегов Японии, мы знаем, какой процент заражённых людей переносят заболевание бессимптомно (заражая при этом окружающих). Дело в том, что японцы не просто посадили на карантин своих эвакуированных соотечественников и пассажиров круизного судна, но и регулярно тестировали их всех на присутствие в их организме коронавируса. Среди пассажиров “Diamond Princess” бессимптомно переболели 17,9% зараженных. А среди эвакуированных из Ухани японцев бессимптомно переболели 33,3% заражённых. Такая разница, вероятно, обусловлена тем, что большинство пассажиров круизного судна было в возрасте от 60 до 79 лет, тогда как среди эвакуированных из Ухани, было гораздо меньше пожилых людей.
В-третьих, мы уже знаем, какое количество людей переносят болезнь легко, и от чего зависит вероятность тяжёлого течения болезни. Легко переносит болезнь 81% заразившихся, а вероятность тяжёлого течения болезни резко повышается для пожилых людей (старше 60 лет) и больных тяжёлыми хроническими заболеваниями (сердечно-сосудистые заболевания, диабет, онкология, астма):
Тяжесть симптомов у подтвержденных больных в Китае
Кстати, из данных из картинки выше становится понятен настоящий масштаб пандемии. Из статистики официально выявленных случаев полностью выпадают переболевшие бессимптомно, а также большинство людей, перенёсших болезнь в лёгкой форме. Тесты на коронавирус практически везде делают лишь тем, кто обратился к врачам с достаточно серьёзными симптомами, а заражённые из этих двух категорий, вероятнее всего, либо не обращались к врачам вовсе, либо протестировано было лишь минимальное их количество. Так что не стоит полагаться на официальную статистику заболевших - на самом деле, заражённых как минимум на порядок больше.
В четвёртых, мы знаем показатели смертности от коронавируса в разных возрастных группах. Их вы видите на этом графике:
Показатели смертности по возрастам
Ну и, в пятых, мы достаточно точно знаем главную цифру любой эпидемии: это R0 (читается “эр-ноль”, или “r-zero” по-английски).
R0 показывает, какое количество людей заражает один заболевший.
Для гриппа R0 составляет 1,4 - то есть каждые 10 заболевших заражают, в среднем, ещё 14 человек. Для COVID-19 разные исследования дают разные цифры в диапазоне от 1,5 до 3,8, и сейчас, обычно, для прогноза эпидемиологической ситуации этот показатель принимают равным 3,1. Другими словами, каждые 10 заразившихся заражают, в среднем, ещё 31 человека.
Говоря математическим языком, уравнение текущей пандемии описывается следующей формулой:
КЗ = КНП + КНП • R0 в степени X
где КЗ - это количество заражённых, КНП - количество нулевых пациентов (первоначальных носителей вируса, которые и начали эпидемию в стране), R0 - показатель заразности вируса, объяснённый выше, а X - это каждая последующая "волна" заражённых
Для того, чтобы количество заражённых начало снижаться, нам нужно повлиять на какую-то составляющую этого уравнения. На количество "волн" вируса мы повлиять не можем. На количество нулевых пациентов мы можем повлиять закрытием границ, чтобы они не прибывали к нам из других стран. Но самый главный показатель, который и ответственен за растущее в геометрической прогрессии количество заражённых - это R0. При его нынешнем показателе в 3,1, это означает, что количество заражённых с каждой “волной” увеличивается в 3,1 раза. С таким цунами пациентов не справится ни одна система здравоохранения. Если нам удастся сделать Ro равным единице, это будет означать, что количество заражённых не будет ни расти, ни падать. А если "уронить" этот показатель ниже единицы, то количество заражённых с каждой новой "волной" будет уменьшаться.
Как же его снизить? Очевидно, что среднее количество социальных контактов людей в течение 3-14 дней, когда он уже заразился, но симптомы ещё не проявились, достаточно сильно превышает нынешний R0. Это значит, что носитель вируса заражает не всех, с кем он пересекается в инкубационный период. Следовательно, если количество социальных контактов между людьми снизить в более, чем 3,1 раза, то и R0 снизится более, чем в 3,1 раза - т.е. станет меньше единицы. Это означает, что количество заражённых с каждой "волной" будет не увеличиваться, а уменьшаться, что и поможет прекратить распространение болезни (правда, только до тех пор, пока действуют карантинные меры и закрыты границы). Именно для уменьшения количества социальных контактов, которое позволяет снизить R0, и вводят карантин.
Наиболее распространённые стратегии борьбы с текущей пандемией
Если посмотреть на мировую практику борьбы с текущей пандемией, можно выделить следующие основные стратегии борьбы с ней. По своей сути, все стратегии направлены на уменьшение ключевого показателя эпидемии - R0.
Классификация, да и основная идея этой статьи, позаимствована у Леонида Волкова
Стратегия первая: "Большой Брат"
Она предусматривает максимальный охват тестированием на коронавирус всех граждан, обратившихся к врачам с симптомами, хоть чуточку похожими на симптомы коронавируса. Если тест даёт положительный результат, то при помощи полицейских мероприятий, данных от сотовых операторов, изображений с видеокамер и т.д., определяется круг всех людей, которые чисто теоретически могли контактировать с заболевшим в течение предыдущих 14 дней. Все эти люди незамедлительно разыскиваются, тестируются и принудительно сажаются на строжайший карантин. Таким образом обеспечивается изоляция тех, кто хотя бы теоретически может являться носителем вируса, от остальной части общества. По этому пути пошли Южная Корея, Сингапур, Гонконг и Израиль.
Для реализации этой стратегии необходима отлично вышколенные полиция и спецслужбы, великолепная инфраструктура безопасности (Израиль, например, задействовал для этого техническую инфраструктуру, до этого использовавшуюся исключительно для борьбы с террористами), а также наличие политической воли и возможности пойти на беспрецедентные меры ограничения прав граждан на приватность и неприкосновенность частной жизни.
Недостатком данной стратегии является то, что она работает только до тех пор, пока действуют эти беспрецедентные меры и пока перекрыты границы. Как только границы открываются и восстанавливаются права граждан, эпидемия снова вспыхивает и быстро набирает прежнюю силу. При этом, в современном мире самоизоляция государств от внешнего мира равносильна постепенному удушению собственной экономики, а нарушение права на приватность граждан на протяжении длительного периода времени, помимо того, что оно очень дорого в ресурсном выражении, возможно лишь в условиях авторитарных и тоталитарных режимов. Если бы была уверенность в том, что коронавирус, пройдя по планете, быстро исчезнет, не закрепившись в человеческой популяции, такую стратегию можно было бы назвать практически идеальной. Но такой уверенности нет, поэтому её можно рассматривать исключительно как временное решение до тех пор, пока не найдётся другое.
Стратегия вторая: Lockdown страны
Посадка на карантин всей страны с прекращением большинства экономических и социальных активностей. Закрывается всё, кроме больниц, продуктовых магазинов, аптек, банков и курьерских служб, а гражданам, под страхом штрафов и уголовного преследования, категорически запрещается выходить из дома, кроме как на работу, к врачу, в аптеку, банк, или за продуктами. Границы, разумеется, тоже перекрываются. По этому пути пошло большинство европейских стран, включая Италию, которая пыталась отделаться менее болезненными мерами, но потерпела неудачу. Также по этому пути пошёл и Китай, в котором более мягкие меры тоже не сработали.
В качестве кратковременной меры, призванной экстренно снизить катастрофические темпы роста количества заражённых и нагрузку на систему здравоохранения страны, такая стратегия доказала свою эффективность. Однако её невозможно применять в течение длительного периода, поскольку это самый быстрый и эффективный путь убийства экономики государства и подрыва благосостояния как собственных граждан, так и бюджета. При этом, как только введённый карантин ослабляется, а границы приоткрываются для внешнего мира, всё начнётся по новой. Такая стратегия подходит странам, которые не могут себе позволить применить стратегию "Большого Брата" (или в которых её уже поздно применять), и у которых прямо сейчас нет других идей, как действовать в этой ситуации.
Стратегия третья: "Мы ковбои"
Ключевой принцип этой стратегии - это отсутствие какой-либо стратегии и принятие хаотических решений. Все бегут - и я побежал ©. Зачем принимаются решения, для чего вводятся именно такие меры - пусть об этом думают учёные, у них голова большая, а я решительный и сильный лидер. Неважно, что принимаемые меры противоречивы, нелогичны и противоречат мнению учёных-эпидемиологов. Главное - не показаться лохом, а для этого нужно действовать. Как именно действовать - неважно, ведь главное процесс, а не результат. По этому пути пошло достаточно много стран, включая Украину и Эстонию (обе из которых сейчас довольно быстрыми темпами переходят к реализации стратегии "Lockdown страны"), однако самый яркие примеры, упорно продолжающие реализацию стратегии "Мы ковбои" - это США и Россия.
Искать плюсы и минусы стратегии, имеющей своим ключевым элементом девиз "никаких стратегий" - достаточно бессмысленное занятие. Экономику эта "стратегия" убивает не меньше других, а ощутимой пользы от неё, в плане снижения темпов распространения пандемии, нет.
Безумству храбрых поём мы песню!
Как мы видим, ситуация на данный момент выглядит достаточно скверно. Ни одна из описанных выше стратегий не гарантирует отсутствия возобновления темпов роста пандемии после отмены введённых ограничений, все они с достаточно большой скоростью уничтожают глобальную экономику, и свет в конце туннеля виден только тем, кто отрицает реальность или попросту не способен её осознать. При продолжении реализации этих стратегий выбор у нас, в общем-то, небольшой: либо смириться с тем, что огромное количество пожилых людей и больных хроническими заболеваниями умрёт, либо умрёт несколько меньше людей (более постепенно), но при этом угробится экономика.
Всё это, к сожалению, правда, если бы не одно "но": британцы придумали ещё одну стратегию, которая, в случае успеха в её реализации, может помочь и избежать массовых смертей, и сохранить экономику. Их план реально потрясающий, хотя и крайне рискован. Можно сказать, что он настолько же рискован, насколько и гениален (или наоборот - как вам больше нравится).
Британцы задумались над следующим вопросом: а есть ли какой-нибудь другой способ снизить этот злополучный R0? Ответ на этот вопрос - "да". Для этого необходимо, чтобы как можно большее количество граждан имело иммунитет против коронавируса, переболев им. В таком случае носитель вируса, контактируя с окружающими, имеет шансы заразить только тех, у кого иммунитета нет. И для того, чтобы снизить R0 до уровня менее единицы, т.е. чтобы уменьшить его более, чем в 3,1 раза, необходимо, чтобы иммунитетом обладало не менее 68% населения. Другими словами, британцы планируют не ограничивать заболеваемость, как другие страны, а наоборот - желают, чтобы не менее 68% их населения как можно скорее приобрело иммунитет против вируса, переболев им, в подавляющем большинстве случаев, в лёгкой форме.
Так работает коллективный иммунитет. Слева количество инфицированных растёт в геометрической прогрессии, а справа коллективный иммунитет предотвращает развитие инфекции
"Но подождите!" - скажете вы. - "А где гарантия, что подавляющее большинство из этих 68% переболеют коронавирусом именно в лёгкой форме?".
Гарантии действительно нет, и это главный риск данного плана. Зато есть статистика, которую мы обсудили выше. Если вы её ещё помните, то от 17 до 33% людей переносят заражение коронавирусом бессимптомно, а из оставшихся 81% заболевает в лёгкой форме. Главный же вклад в более тяжёлое течение болезни и, соответственно, в смертность, вносят люди старше 60 лет и больные тяжёлыми хроническими заболеваниями - сердечники, диабетики, астматики и т.д.
Вот эту группу риска британцы и планируют посадить на строгий карантин. Для того, чтобы люди из группы риска не вносили свой вклад в заболеваемость, на карантин вместе с ними планируют посадить тех людей, с кем они вынуждены контактировать - персонал домов престарелых, сиделок, медсестёр на дому, медицинский персонал кардио-, онко-, диабетических и пульмонологических отделений больниц. А все остальные - т.е. здоровые люди младше 60 лет, молодёжь, дети и т.д., - должны продолжать вести самую обычную жизнь, посещая школы, университеты, бары, рестораны и ночные клубы, цеплять там коронавирус, переболевать им в лёгкой форме и формировать "национальный иммунитет", который сделает страну невосприимчивой к повторной вспышке коронавируса, ожидаемой в ноябре этого года.
Согласитесь: план настолько же гениален, насколько и безумен. Уже сейчас его критикуют со всех сторон. Например, профессор-эпидемиолог из Гарвардского университета говорит, что когда он услышал об этом плане, то подумал, что это стёб. Он утверждает, что план "пусть дети, молодёжь и здоровые взрослые переболеют" бесчеловечен, и что кажущиеся нам малыми показатели показатели смертности в этих возрастных категориях (от 0,2 до 0,4%) превратятся в огромные цифры, когда речь будет идти о десятках миллионов заразившихся. По его словам, очень велик шанс, что британская система здравоохранения не справится с потоком тяжело заболевших и из-за этого резко возрастёт смертность, как в Италии. Однако, при этом, ни этот профессор, ни другие его коллеги, критикующие британский план, не дают ответа на главный вопрос: а какова альтернатива? Как долго продержится экономика при реализации стратегий полной изоляции как граждан, так и целых стран, и что произойдёт с темпами роста заразившегося, когда, под давлением рухнувших экономик, страны вынуждены будут сначала ослаблять, а затем и полностью снимать тотальный карантин? Впрочем, учёных-эпидемиологов вопросы экономики волнуют постольку-поскольку, их задача жизни спасать, прямо здесь и сейчас.
В британском плане "не так" может пойти всё, что угодно, и когда угодно. Риски действительно очень высоки. Если
план удастся, то нынешний британский премьер Борис ДЖОНСОН займёт своё заслуженное место в ряду таких великих британцев, как Уинстон ЧЕРЧИЛЬ и Маргарет ТЭТЧЕР. Если же всё пойдёт "не так" - граждане его разорвут на мелкие кусочки. Однако гробить экономику и бюджет тотальным карантином в надежде, что вот-вот появится чудо-вакцина (почему на это не стоит рассчитывать, я писал тут), вряд ли можно назвать более рациональной стратегией.
Остаётся пожелать британцам удачи (она им точно понадобится) и наблюдать за их реализацией этой интереснейшей стратегии. Очень надеюсь, что у них всё получится. А пока британское правительство обратилось в компании Rolls Royce и к другим машиностроителям с просьбой переоборудовать их заводы для выпуска аппаратов искусственной вентиляции лёгких, которые полностью выкупит государство для того, чтобы не допустить возможного коллапса национальной системы здравоохранения во время исполнения своего плана.
Источник: страница Артура Вельфа в Facebook. Публикуется с разрешения автора.
Фото: Radio Prague.
